제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서(제2조제2항 관련)

성 명			생년월일					전문분야
자 택 또는 직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

「인천광역시연수구 제안서 평가 위원회 설치 및 운영 규칙」제2조제2항에 따라 위와 같이 제안서 평가위원 후보자 등록을 신청합니다.

2025. . .

작성자 :                 (서명 또는 인)

인천광역시 연수구청장 귀하

평가위원 보안각서(제3조 관련)

본인은『송도국제도서관 디자인가구 제작구입 및 설치』 수행기관(업체) 선정을 위한 제안서 평가위원으로서 다음 사항을 확인하며 이행할 것을 서약합니다.

1. 당해 평가대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 사실이 없습니다.

2. 당해 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되지 아니합니다.

3. 최근 3년 이내에 해당 평가 대상 업체에 재직한 사실이 없습니다.

4. 제안서 및 평가내용을 외부에 공개하지 않겠습니다.

5. 제안서 평가에 공정하고 성실히 임하겠습니다.

2025년  월  일

평가위원 :                  (서명)

인천광역시 연수구청장 귀하

개인정보 수집․이용 동의서

「송도국제도서관 디자인가구 제작구입 및 설치」제안서 평가위원(후보자) 신청인의 모든 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

제안서 평가위원(후보자) 신청 접수 시 다음의 정보를 수집

가. 수집하는 개인정보 항목

∙ 필수항목 : 성명, 연락처(전화번호), 경력․자격 사항

∙ 선택항목 : 주소 등

나. 개인정보 수집방법 : 전자우편, 팩스, 방문

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격 적정여부 확인을 위하여 신청접수일로부터 제안서 평가위원회 개최 완료일까지 최소한의 개인정보를 보유·이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용 기간
∙필수항목 : 성명, 연락처(전화번호), 경력·자격 사항 ∙선택항목 : 주소 등	「송도국제도서관 디자인가구 제작구입 및 설치」 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격 적정성 확인	제안서 평가위원(후보자) 신청일 로부터 제안서 평가위원회 개최 완료일까지

정보주체는 필수 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수가 되지 않습니다.

․ 필수 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

□ 동의, □ 미동의     성명:             (서명 또는 인)

정보주체는 선택적 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 미동의 시에도 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수가 됩니다.

․ 선택적 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

□ 동의, □ 미동의     성명:             (서명 또는 인)

인천광역시 연수구청장 귀하