〔별지 제1호〕

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명					생년월일
전문분야	□공공디자인 □공간디자인 □환경디자인 □산업디자인 □시각디자인 □도시계획 □건 축 □조 경 ※ 해당 분야에 ■표시
자격요건	□국가 및 다른 지방자치단체의 7급 이상 공무원으로 모집분야에서 3년 이상의 근무경력을 가진 사람 □정부투자기관·출연기관·지방공기업에서 모집분야 기술직렬 5급 이상 직원 또는 같은 수준 이상의 경력을 가진 사람 □대학의 전임강사 이상인 사람 중 모집분야를 전공한 사람. □모집분야에서 기술사 또는 박사학위를 소지한 사람 중 1년 이상 근무경력을 가진 사람 □모집분야와 관련된 시민단체 대표 등 ※ 응모한 분야에 해당하는 자격요건에 ■표시 (중복선택 가능)
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호				휴대폰
직 장	직 장 명				직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호				팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월		학 교	학 위			전 공
경력사항	근무기간		근 무 처	직 위			주요업무

위원회 위촉경력	위촉기관	위원회명	위촉기간	분 야
	※ 제안서평가위원회 위촉경력은 기재하지 않습니다.
연구수행 실 적	수행기관	과 제 명	역 할	연구년도
논문발표 실 적	발표지 또는 학술회의명	발표논문명	공동저자(해당 시)	연구년도
자격증 보유현황	취득년월	자 격 증 명	인가ㆍ관리기관	비 고
기타사항 (수상 및 표창경력 등)

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2025. 03.   .

작성자 :                 (인)

평택시장 귀하

〔별지 제2호〕

보 안 각 서

본인은 『평택시 공공디자인 진흥계획 재정비 용역』과 관련하여 “제안서 평가위원(후보자) 등록신청서”를 제출하면서 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 본 제안서 평가와 관련하여 평가위원(후보자)등록신청 사실 및 평가내용 등에 대하여 제반 보안사항을 철저히 준수할 것이며,

2. 보안사항을 외부에 누출시켜 문제가 발생하는 경우에는 보안관계 제반 법규에 의거 어떠한 제재조치를 받아도 이의가 없음을 서약합니다.

2025. 03.   .

소  속 :

직  위 :

성  명 :              (서명)

평택시장 귀하

〔별지 제3호〕

개인정보 수집·이용 동의서

제안서 평가위원(후보자) 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
본인은 「평택시 공공디자인 진흥계획 재정비 용역」의 제안서 평가에 앞서 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2025년 03월 일 동의인 : (인) 평택시장 귀하
【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 평택시는 위 업무처리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. - 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대폰), 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황, 이메일 【개인정보 수집 목적】 ○ 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 관리 【개인정보의 파기】 ○ 평택시는 원칙적으로 개인정보 처리목적이 달성된 개인정보는 지체 없이 파기합니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용】 ○ 정보주체는 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 관리 업무를 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시에는 후보자 지원신청이 제한 될 수 있습니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하셨습니까? □ 예 □ 아니요